VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

1. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin veri sorumlularına birtakım talepleri yöneltme hakkı tanınmıştır.

2. Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu olan Pixwrap bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.

3. Bu kapsamda yazılı olarak Pixwrap ’e yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak, aşağıda belirtilen bölümlerin doldurulması ve sayfaların imzalanması suretiyle;

• Başvuru Sahibinin şahsi başvurusu ile,

• Noter vasıtasıyla,

• Başvuru Sahibine ait 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan güvenli elektronik imza ile imzalanarak Şirketin kayıtlı elektronik posta adresine (KEP) gönderilmek suretiyle, iletilebilecektir.

4. Başvuru Sahibinin ıslak imzalı başvurusu ile veya Noter vasıtasıyla yapılacak başvurular, “Adres” adresine gönderilmelidir. Her iki başvuru şeklinde de Pixwrap ’e ulaştırılacak zarfların üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında bilgi talebi” notu düşürülmelidir. Güvenli elektronik imza ile yapılacak başvurular ise Pixwrap ’in KEP adresine (abat@hs01.kep.tr), e- postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında bilgi talebi” yazılarak gönderilmesi gerekmektedir.

5. Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (Kurul) tarafından başkaca başvuru yöntemi belirlenerek duyurusu yapılırsa, bu yöntemlerle ilgili duyurular Pixwrap ’e ait internet sitesi üzerinden yapılacaktır.

6. Pixwrap ’e iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin Pixwrap ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yanıtlanacaktır. Pixwrap ’in vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.

7. Başvurunuzun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.

8. Pixwrap ’in Başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır.

Aşağıda yer alan bölümün uygun olduğu ölçüde eksiksiz olarak doldurulmasını rica ederiz.

Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri

Adı :

Soy Adı :

T.C. Kimlik No :

Telefon No. :

E-posta :

Adres :

Başvuru Sahibinin Pixwrap ile Olan İlişkisi

Lütfen Pixwrap ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar vb.)

⃝    Müşteri

⃝    Çalışan Adayı

⃝    Eski Çalışan

⃝    İş Ortağı

⃝    Üçüncü Taraf Firma Çalışanı

⃝   Diğer (Lütfen belirtiniz.)

Pixwrap içerisinde kişisel verilerinizi toplayan birim (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.) :

……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

*Eski çalışansanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz

Çalıştığınız yıllar:…………..……………………………… Çalıştığınız birim:…………..

………………………………

*Çalışan adayıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz

İş başvurusunda bulunduğunuz tarih:………………….. İş başvurusunun yapılış şekli:

………………………..

*Üçüncü taraf firma çalışanıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz

Çalıştığınız firmanın unvanı:……………………………………… Çalıştığınız pozisyon:

……………………………….

Kanun Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar

Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem

⃝   Adresime gönderilmesini istiyorum

⃝   E-posta adresime gönderilmesini istiyorum

(e-posta yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hízlı yanıt verilecektir.)

⃝   Elden teslim almak istiyorum

(vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletnamenin veya yetki belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)

İşbu form, Pixwrap ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Pixwrap , tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kiȗisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Pixwrap tarafından ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır. Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir kişi tarafından başvuru yapılması halinde Pixwrap , söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı – Soyadı :

Başvuru tarihi :

İmza :